Bypass-operacija ili kardiohirurška revaskularizacija miokarda
Ukoliko nalaz koronarografije (v. 'koronarografija') pokaže karakter koronarne bolesti (v. 'ateroskleroza' i 'koronarna bolest') takav da zahtijeva kardiohirurški tretman, bit će Vam ponuđena bypass-operacija (bajpas-operacija) kao modalitet tretmana. Procjenu o revaskularizaciji daje intervencijski kardiolog, a u nekim slučajevima intervencijski kardiološki konzilij. Povremeno je neophodna i dodatna konsultacija kardiohirurga, ukoliko postoje dileme oko tehničkih mogućnosti izvođenja operacije.
Kako izgleda boravak u bolnici i operacija s aspekta samog pacijenta?
Nakon prijema u bolnicu i smještanja u bolesničku sobu, bit ćete podvrgnuti predoperacijskoj pripremi. Ona podrazumijeva vađenje uzorka krvi radi uvida u određene laboratorijske nalaze, po potrebi konsultacijske preglede ljekara drugih specijalnosti (neurologa, pneumoftiziologa i sl.), obavezan predoperacijski ultrazvuk srca (v. 'ultrazvuk srca') i predoperacijsku pripremu u užem smislu. Ona, pak, podrazumijeva pred sam dan operacije higijensku pripremu (kupanje, brijanje) i pražnjenje crijeva, najčešće pomoću laksativnog sirupa.
Na dan operacije bit ćete odveženi u kardiohiruršku operacijsku salu, gdje ćete biti podvrgnuti općoj anesteziji (bit ćete uspavani). Potom će početi operacija. Operacijom se otvara prsni koš rezom preko sredine prsne kosti (uzdužno) i zahvatom na samom srcu (v. dalje). Kad operacija bude završena, iz operacijske sale bit ćete transportirani u jedinicu intenzivne njege. Tamo će se obaviti buđenje i prvo ustajanje te ćete ostati na promatranju 24-48 sati. Nakon vađenja drenova (plastičnih cjevčica postavljenih preko kože u prsni koš tokom operacije) i drugih priprema, bit ćete premješteni na kardiovaskularni odjel. Tamo se nastavlja bolnička njega, koja podrazumijeva kretanje, uzimanje odgovarajućih lijekova, fizikalne vježbe, vježbe disanja, uzimanje uzoraka krvi za laboratorijske nalaze, kontrolni ultrazvučni pregled srca itd. Za oko sedam dana poslije operacije bit ćete otpušteni na kućno liječenje.
Kako su koncipirani kontrolni pregledi nakon operacije?
Planiraju se kontrolni pregledi, i to prva kontrola unutar sedam dana od otpusta, druga kontrola mjesec dana nakon prve, treća tri mjeseca nakon druge itd. Po potrebi, nadležni doktor može izmijeniti i preporučiti drugi režim kontrolnih pregleda. Prvi kontrolni pregled podrazumijeva pregled kardiologa i pregled hirurga. Pregled kardiologa obuhvaća fizikalni pregled i anamnezu (razgovor s pacijentom), EKG i kontrolu arterijskog tlaka. Ukoliko postoji potreba, bit će urađen novi kontrolni ultrazvučni pregled srca. Vaš kardiolog dat će Vam dalje upute o terapiji, tj. o lijekovima koje morate uzimati do naredne kontrole. Također će Vam predložiti kad da dođete na naredni kontrolni pregled te koje nalaze krvi trebate donijeti.
Kardiohirurg će obaviti bazični fizikalni pregled i pregled hirurških rana i dati savjet o higijensko-dijetetskom režimu vezanom za sanaciju hirurških rezova. Obično je dovoljna jedna kontrola kod kardiohirurga (ona se obavlja na prvoj kontroli poslije otpusta) i, ako je sve uredu s hirurškim rezovima i rane uredno zarastaju, dalje kontrole kod kardiohirurga nisu potrebne. Ako postoji problem na hirurškoj rani (infekcija, curenje iz rane i sl.), Vaš kardiohirurg će Vam dati preporuku za kontrole u toj kardiohirurškoj ustanovi ili kontrole kod hirurga u nadležnoj zdravstvenoj ustanovi u Vašem mjestu, s pismenim uputstvima za Vas i Vašeg nadležnog doktora (previjanja, lijekovi i drugi vidovi tretmana).
Kontrole kod kardiologa, pak, nastavit ćete kroz duži vremenski period, jer ćete neke lijekove vjerovatno morati koristiti doživotno. Bit će potrebno povremeno raditi kontrolne ultrazvučne preglede srca, kontrolne laboratorijske nalaze, korekcije doze i sastava lijekova koje uzimate itd. Po stabiliziranju stanja i nakon prve 2-3 kontrole, Vaš kardiolog će Vam programirati kontrolne preglede najvjerovatnije na 6-12 mjeseci, ukoliko ne bude potrebe za češćim kontrolama.
Zašto se radi bypass-operacija?
Ako postoje suženja ili začepljenja na koronarnim arterijama koja nije moguće, ili nije uputno tretirati implantacijom jednog ili više stentova, a smatra se da je revaskularizacija (ponovno uspostavljanje dotoka krvi) neophodna, pribjegava se bypass-hirurškoj revaskularizaciji. Bypass (bajpas) je engleski izraz koji znači zaobilaznica, poveznica, premoštenje i sl. Princip bypass-operacije je da se osigura zaobilaženje suženja (ili začepljenja) koronarnih arterija pomoću druge krvne žile, tako da krv ima mogućnost dotjecati do srčanog mišića alternativnim putem i bez zapreka. Premosnica je spojena jednim krajem na aortu (ili je direktna grana neke druge obližnje arterije), a drugim krajem spaja se 'nizvodno' od mjesta suženja ili začepljenja.
Koje su vrste premosnica?
Postoje dvije osnovne vrste bypass-graftova (premosnica): arterijski i venski. Venske premosnice su manje kvalitetni sprovodni kanali. Da bi se načinili venski bypass-i, uzima se velika vena sa unutrašnje strane noge (tzv. vena saphena magna). Ona se u početku operacije izvadi van i isiječe na segmente. Ovi segmenti izgledaju poput rahlih tankih cjevčica. Jednim krajem prišivaju se na aortu (na njoj je prethodno načinjen mali otvor, da se krv može uliti u venu), a drugim krajem bočno na srčanu arteriju, nizvodno od mjesta zakrčenja. Ovim se formira venska zaobilaznica. To je razlog što pacijenti poslije bypass-operacije, osim ožiljka na koži iznad prsne kosti, imaju i ožiljak na nozi. Venski bypass-graftovi su manje kvalitetni graftovi i podložni su stvaranju suženja ili začepljenja na samom bypass-u. Ovo može uzrokovati anginozne boli poslije bypass-operacije, pa u nekim slučajevima biva neophodno sprovesti kontrolnu koronarografiju, radi procjene stanja bypass-a.
Osim vena, moguće je za bypass uzeti i arteriju. Kao arterija koja se presađuje s neke druge lokacije, najčešće se uzima palčana arterija (arteria radialis) – radijalni bypass graft (graft - presadak). Po istom principu spaja se jednim krajem na aortu, a drugim na srčanu arteriju, niže mjesta zakrčenja. Rezultati po pitanju nastajanja novih suženja na premosnicama su bolji nego na venskim premosnicama.
Najkvalitetnija premosnica je takozvani LIMA-bypass. LIMA je skraćenica za Left Interior Mammarian Artery (engl. lijeva unutrašnja mamarna arterija). Podjednako kvalitetan je RIMA bypass (Right Interior Mammarian Artery – engl. desna unutrašnja mamarna arterija). LIMA se češće koristi, jer je na lijevoj strani, pa je time bliže srcu i lakša za spajanje. Ovo je arterija (prisutna, naravno, na obje strane – lijevo i desno) koja se odvaja od potključne arterije (let. arteria subclavia) i silazi unutrašnjom stranom prednjeg zida prsnog koša. Ova arterija gotovo nikad ne obolijeva od ateroskleroze, tj. na njoj se ne razvijaju suženja i začepljenja, za razliku od drugih arterijskih, a naročito venskih premosnica. LIMA premosnica se gornjim krajem uopće ne izrezuje, već se ostavlja na svom izvorištu – potključnoj arteriji. Donjim krajem ova arterija se odvaja od prsnog mišića i spoji na srčanu arteriju. S obzirom da je ovo najkvalitetniji bypass-graft, on se koristi samo za najvažniju srčanu arteriju – prednju silaznu koronarnu arteriju. Na ostale arterije spajaju se radijalni arterijski ili venski bypass-graftovi. LIMA ili RIMA bypass, ukoliko se tokom hirurške procedure izvede tehnički korektno, ostaje u funkciji najduže od svih bypass-a i ima najbolje dugoročne rezultate. Problemi sa LIMA-premosnicama najčeće su posljedica manipulacija ovom izuzetno uskom i osjetljivom arterijom, te se, ukoliko se i jave, manifestiraju skoro odmah nakon operacije. Pošto LIMA arterija opskrbljuje krvlju veliki prsni mišić (musculus pectoralis maior), nakon njenog preusmjeravanja na srce, pacijenti prvih mjeseci osjećaju utrnulost u predjelu lijevog prsnog mišića, sve dok se za to područje ne razvije alternativna (tzv. kolateralna) cirkulacija. Dakle, utrnulost s lijeve strane prsa poslije bypass-operacije je sasvim normalna i očekivana pojava.
MID-CAB ili LAST bypass-operacija
Ukoliko pacijent ima suženje ili začepljenje lijeve prednje silazne koronarne arterije (najvažnije srčane arterije), koje nije moguće ili nije sigurno tretirati ugradnjom stenta, a revaskularizacija je neophodna, pacijent se usmjerava na MID-CAB operaciju. MID-CAB je engleska skraćenica izraza Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass (minimalno invazivno - minimalno agresivno, direktno koronarno arterijsko premoštenje). Za razliku od klasične bypass-operacije, ovdje se ne otvara prsni koš uzdužnim rezanjem prsne kosti. Izraz 'minimalno invazivan' označava znatno manji hirurški rez, koji se načini na lijevoj strani prsnog koša, ispod dojke, obično u petom lijevom međurebarnom prostoru. Stoga se često za ovaj rez koristi engleska skraćenica LAST (Left Anterior Small Thoracotomy – engl. lijeva prednja mala torakotomija, tj. rez na prsnom košu). Preko ovog otvora ugrađuje se gore opisani LIMA bypass graft na prednju silaznu koronarnu arteriju. Hirurška rana na prsnom košu je znatno manja nego kod klasičnog bypass-a, a nema ni velikog ožiljka na nozi od uzimanja venskih graftova. Time je reducirana učestalost komplikacija reza na prsnoj kosti, kao i reza na nozi. Ova metoda je posebno dobra za pacijente s dijabetesom s jednožilnom koronarnom bolešću na prednjoj silaznoj koronarnoj arteriji, koja nije pogodna za tretman ugradnjom stenta. Utrnulost s lijeve strane prsa poslije operacije i ovdje je normalna.
Kada se pacijent usmjerava na bypass-operaciju?
Pacijenti s dijabetesom, zbog izmjena imunog sistema, metabolizma i reakcija organizma, specifično reagiraju na ugradnju stranog tijela. Tako i pri ugradnji stenta ovi pacijenti češće razvijaju nova suženja unutar stentova (tzv. in-stent restenoze). Ovaj nepovoljni efekt daleko je manje izražen ako se tim pacijentima ugradi stent koji otpušta lijek (drug-eluting stent). S druge strane, isti nepovoljni efekt je izraženiji ako se ugrađuju duži stentovi, ili više stentova (više ugrađenog stranog materijala provocira jaču reakciju organizma). Stoga se pokazalo da je za koronarnu bolest u dijabetesu, koja je sa višestrukim suženjima i začepljenjima, bolja prognoza ako se uradi bypass-operacija, nego ugradnja više stentova.
Suženja glavnog stabla lijeve koronarne arterije su riskantna za ugradnju stenta, premda se u pojedinim slučajevima i za tu vrstu bolesti može usmjeravati na stent. U pravilu, sigurnije je za pacijenta u ovom slučaju podvrgnuti se bypass-operaciji.
Difuzna koronarna bolest, tj. izrazito veliki broj suženja na koronarnim arterijama, što bi zahtijevalo ugradnju velikog broja stentova, čak i u pacijenata koji nemaju dijabetes, u nekim slučajevima imaju bolje rezultate s bypass-operacijom.
Čvrsta totalna začepljenja koronarnih arterija koja nije moguće rekanalizirati ('otvoriti') ugradnjom stenta, ili izrazito visok udio kalcija u suženjima koji ih čini nedilatabilnim (nemogućim za proširenje balonom ili stentom) mogu se tretirati bypass-operacijom.
Da li je bolje ugraditi stentove ili ići na bypass-operaciju?
Za pacijente se akutnim infarktom miokarda najefikasniji način liječenja uopće je ugradnja stenta. Pacijenti sa akutnim infarktom miokarda nigdje u svijetu se ne podvrgavaju rutinskoj bypass-operaciji, zbog opće i lokalne kardijalne nestabilnosti prilikom operacije. Ugradnja stenta u infarktu je prava revolucija u medicini, naročito ako se uzme u obzir da je infarkt najčešći uzrok smrti u razvijenim i zemljama u razvoju i tranziciji (a time i kod nas). Ugradnja stenta u akutnom infarktu značajno smanjuje smrtnost tih pacijenata u odnosu na okolnosti kad se stent ne bi ugradio, već bi se pribjeglo drugim vidovima terapije. Naravno, infarkt je izuzetno teško i po život opasno stanje, tako da se uprkos svim naporima intervencijskog kardiologa, u određenim slučajevima nekim pacijentima život ne može spasiti. Ipak, smrtnost je znatno reducirana (za preko 50%) ako se infarkt liječi ugradnjom stenta u odnosu na druge načine zbrinjavanja ovog stanja.
Ugradnja stentova za jednožilnu koronarnu bolest odavno je uspostavljena metoda revaskularizacije. U velikom broju slučajeva kompleksnije, tj. dvožilne ili trožilne koronarne bolesti također je moguće ugrađivati stentove. Za pacijente s dijabetesom, ugrađuju se stentovi koji otpuštaju lijek (drug-eluting stent) i time smanjuju rizik od nastanka novih suženja unutar stenta. I za pacijente koji nemaju dijabetes ovi stentovi osiguravaju bolju prognozu, pa je danas trend da se oni ugrađuju gotovo svim pacijentima koji se usmjeravaju na ovaj vid liječenja koronarne bolesti.
Dugogodišnjim velikim istraživanjima pokazalo se da je za pacijente s izrazito difuznom koronarnom bolešću (veliki broj suženja i začepljenja na srčanim arterijama), naročito uz suženje tzv. glavnog stabla lijeve koronarne arterije, sigurniji i prognostički bolji način revaskularizacije bypass-operacija. Što se tiče rizika, neposredna smrtnost na operaciji je viša nego pri ugradnji stentova. Također je dokazano je da ovakvi pacijenti na bypass-operaciji nešto češće dobiju moždani udar, nego pri ugradnji stentova. S druge strane, poslije ugradnje većeg broja stentova u jednog pacijenta, za očekivati je češću ponovnu revaskularizaciju (stentovima ili bypass-operacijom), nego u ovakvih pacijenata koji su operirani.
Dugoročna prognoza po pitanju očekivanog trajanja života u obje skupine (operirani i stentirani pacijenti) je podjednaka.
Trend danas u svijetu je da se više pacijenata podvrgava ugradnji stentova, nego operacijama, iz razloga što je tehnika i tehnologija proizvodnje i ugradnje stentova danas na izuzetno visokoj razini, a procedura je nemjerljivo komfornija za pacijenta: nema velikih hirurških rezova niti opće anestezije, pacijent znatno ranije ide kući i ranije se vraća na posao i u svakodnevne aktivnosti. Pritom se prihvaća i mogućnost novih kontrolnih koronarografija i novih procedura ugradnje stentova, pa i eventualnih bypass-operacija.
Rizici od procedura i Vaš pristanak na zahvat
U otvorenom razgovoru sa Vašim intervencijskim kardiologom nakon urađene koronarografije, bit će donešena definitivna odluka o nastavku tretmana: lijekovima, ugradnjom stentova, ili bypass-operacijom. Nekad će biti neophodna i dodatna konsultacija s kardiohirurgom, naročito ako postoje dileme oko teničkih mogućnosti izvođenja operacije. Važno je da znate da se sve odluke donose u Vašem najboljem interesu, ali i da su patološka stanja na srcu uvijek u većoj ili manjoj mjeri rizična. Dakle, pristajanjem na odgovarajuće procedure (ili njihovim odbijanjem) i sami snosite dio rizika za ishod, kakav god on bio. Ovi rizici će Vam biti potanko objašnjeni i ukoliko pristajete na koronarografiju/ugradnju stentova/bypass-operaciju, potpisat ćete dokument o pristanku na zahvat. Rizk od svih procedura na srcu podrazumijeva potencijalne rizike od lokalnih komplikacija, moždanog udara, srčanog infarkta, neuspjeha procedure, pa i smrtnog ishoda. Najniži je proceduralni rizik na koronarografiji, veći na ugradnji stentova, a najviši pri operaciji. Posebno su rizični pacijenti sa akutnim infarktom, zbog mogućnosti terminalnog (krajnjeg) srčanog popuštanja i razvoja teških, smrtonosnih aritmija.
Rizični su i pacijenti s jako oslabljenim srčanim mišićem, kao i oni s težim formama bolesti srčanih ventila (valvula, zalistaka). Pacijenti u starijoj životnoj dobi također su u većem riziku u odnosu na mlađe, a i oni s dijabetesom u odnosu na pacijente bez dijabetesa te žene u odnosu na muškarce. Pri donošenju odluke, Vaš doktor ili tim doktora (konzilij) vodi se Vašim individualnim karakteriskikama i stanjem, kao i kliničkim i statističkim pokazateljima i prognozama zahvata. Pacijentu se uvijek preporučuje tretman za koji se pokazalo da je u datoj situaciji povezan s najboljom prognozom za izliječenje. To ne znači da su manje ili veće komplikacije, pa i one tipa smrtnog ishoda ili invaliditeta, isključene. Pritom se detaljno objašnjavaju rizici i dobiti od procedure i druge metode liječenja koje su Vam na raspolaganju. Zapamtite da Vas niko ne može natjerati na nešto što ne želite i da svaku proceduru možete odbiti i zahtijevati druge metode liječenja, pri čemu će Vam biti objašnjene sve manjkavosti Vašeg izbora tretmana.
Šta ako se tegobe jave nakon operacije?
Ukoliko i nakon bypass-operacije ili nakon ugradnje stentova pacijent ima probleme s koronarnim arterijama, takve je probleme moguće rješavati lijekovima, ugradnjom novih stentova ili novom bypass-operacijom. U slučaju pojave ovih problema, koji se manifestiraju kao angina pektoris, bol u prsima provocirana naporom, gušenje, zamaranje, patološki rezultat ergotesta (ili scintigrafije srca, ili stress-ehokardiografije) pacijent se prvo podvrgava kontrolnoj koronarografiji, a potom se donosi odluka: lijekovi ili stent ili bypass.