Elektrofiziološke procedure, EP studija i ablacija

Električna struja i srce

Prije svega, važno je imati na umu da srce „radi na struju“. Naime, srce na kontrakcije podstiču električki impulsi. Ovi impulsi nastaju na jednoj lokaciji u desnoj srčanoj pretkomori koja se označava nazivom „sinusni čvor“. Električni impulsi potom se šire preko obje pretkomore i potaknu ih na kontrakciju. Tom kontrakcijom, pretkomore utisnu krv u komore. Pretkomore su od komora električki gotovo sasvim izolirane, osim jednog snopa tkiva u kojem se taj električni impuls nakratko uspori, dopuštajući time da komore i dalje ostanu raširene u momentu kad se pretkomore stisnu, čime je omogućeno da komore prime krv koju u njih upumpavaju pretkomore.

Usporavanje impulsa odvija se u jedinoj strukturi koja je u stanju sprovesti električni impuls iz pretkomora ka komorama. Ta strutura zove se atrio-ventrikularni čvor. Zadržavanje impulsa između pretkomora i komora traje između 120 i 200 milisekundi. Impuls potom ulazi u sprovodni sistem srca u kojem se znatno ubrzava, tzv. Hisov snop. Hisov snop se, nakon kratkog toka, podijeli u tzv. lijevu i u desnu granu – sprovodno tkivo kojim strujni impuls vrlo brzo putuje. Lijeva grana donosi impuls lijevoj srčanoj komori, tako što se prvo podijeli u prednji i stražnji ogranak, a potom bogato razgranava po mišićnom tkivu lijeve komore. Desna grana se bogato razgranava po mišićnom tkivu desne komore i njoj dovodi električni impuls. Električni impulsi koji se šire po opisanom sprovodnom sistemu, prelaze na mišićno tkivo obje srčane komore i potaknu ga na kontrakciju. Kontrakcija (stezanje mišića srčanih komora) pumpa krv dalje: lijeva komora upumpa krv u aortu i usmjerava je dalje ka cirkulaciji, a desna komora upumpa krv u plućnu arteriju i usmjerava je dalje ka plućima.

Kateterska ablacija

U slučaju nepravilnosti u ritmu srca, naročito ako se aritmije ne mogu kontrolirati lijekovima, može se intervenirati i vanjskim utjecajem izmijeniti električko „ponašanje“ i time modificirati ritam ili sinhronizaciju rada srca. Jedna od metoda električkog upliva u rad srca je i kateterska ablacija, koja se izvodi različitim tehnikama: najčešće kao radiofrekvencijska ablacija, nešto rjeđe krioablacija, ili danas još uvijek rijetko i dijelom u eksperimentalnoj fazi: laserska i ultrazvučna ablacija itd. Radiofrekvencijska ablacija je procedura koja se radi u lokalnoj anesteziji, traje 1-5 sati, a prethodi joj elektrofiziološka studija (elektrofiziološko ispitivanje). Ovo su procedure koje se koriste u liječenju brzih i nepravilnih srčanih aritmija.

Procedura

Pacijent leži na kardioangiološkom stolu u sali za kateterizaciju srca. Prije procedure apliciraju se lijekovi koji pomažu da se pacijent opusti, nekad ga malo i uspavaju i umanje mu bol. U nekim slučajevima anesteziolog pacijenta uvede i u opću anesteziju. Većinom se procedure rade u lokalnoj anesteziji (pacijent je budan). Za većinu pacijenata, procedura je bezbolna. Neki osjete nelagodu u prsima, nekima je nelagodan postupak izazivanja aritmije, a rijetki osjete bol u prsima.

Nakon davanja lokalne anestezije, načini se punkcija u regiji prepone i u butnu venu uvode se elektrofiziološki kateteri – dugi, tanki instrumenti (debljine 1-3 mm) koji se plasiraju kroz vene i uvedu u desnu srčanu pretkomoru. Ako je potrebno, kateter se iz desne pretkomore može uvesti u desnu srčanu komoru, ili, nakon punkcije međupretkomorne pregrade, i u lijevu srčanu pretkomoru, pa i lijevu komoru – ovisno o tipu aritmije koji se tretira.

Ovim kateterima mapira se unutrašnjost srca i traže mjesta iz kojih izbijaju nepravilni srčani impulsi koji potaknu nastanak aritmija, ili se, pak, traže mjesta ili putevi kojima se šire kroz srce nepravilni srčani impulsi i potiču srce na nepravilan rad (aritmiju). Kad se te zone lociraju, posebnom tehnikom (radiofrekvencijskom energijom) vrh katetera i njegovi obližnji segmenti zagrijavaju srčano tkivo i načine na njemu ožiljak. Karakteristično za ožiljke je da ne provode električnu struju. Stvaranje ožiljaka na mjestima iz kojih nastaju aritmije ili na mjestima koja služe kao putevi kojima se aritmije šire, onemogući dalje putovanje nepravilnih srčanih impulsa kroz srce i time se aritmija izliječi.

Vrste ablacije

Za kreiranje transmuralne lezije (ožiljka cijelom debljinom zida srca) danas se u elektrofiziologiji koriste sljedeći izvori energije:

• Radiofrekvencijska (RF) energija su radio-valovi koji se konvertiraju u toplinsku energiju da bi ablirali tkivo i načinili ožiljak. Pouzdano postiže transmuralnost i najšire je korišten izvor energije u kateterskim ablacijama.
• Kriotermija ili krio-energija je intenzivna hladnoća koja se koristi da se formiraju kristali u tkivu, što ubija tkivne stanice i formira ožiljak. Nekad je lakše načiniti lezije kriotermijski jer niske temperature lijepe tkivo za kateter. Krio-energija, izgleda, ima i manju stopu komplikacija – animalne studije pokazuju nižu učestalost tromboze nego pri radiofrekvencijskoj ablaciji, pa bi, teoretski, mogao biti i niži rizik za moždani udar. Krio-energija aplicira se u kateterima s tačkastim transferom energije (engl. single-point catheter) ili balon-kateterima.
• Laserska energija su svjetlosni valovi konvertirani u toplinu za abliranje tkiva. Tu kateter ne mora biti u direktnom kontaktu s tkivom, a energija bi se mogla podesiti prema debljini tkiva. Vrlo rijetko se koristi u praksi.
• Ultrazvučna ablacija još uvijek je dobrim dijelom u eksperimentalnoj fazi i rijetko se koristi u kliničkim okolnostima.

Koje aritmije se mogu ablirati?

Ablacija se najčešće koristi za sljedeće aritmije:

• Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija,
• Sindrom pre-ekscitacije (tzv. tip WPW ili LGL),
• Undulacija (engl. flutter) atrija (pretkomora)
• Fibrilacija atrija (pretkomora), stari naziv: apsolutna aritmija,
• Fokalne atrijske tahikardije,
• Učestale ventriklarune ekstrasistole (obično ih treba biti oko 20% od svih otkucaja tokom 24 sata, zabilježeno Holter-monitoringom, premda se nekad radi i za manje postotke),
• Ventrikularna tahikardija itd.

Šta nakon procedure?

Nakon ablacije, pacijent leži 2-6 sati da se spriječi krvarenje nakon izvlačenja katetera van tijela. Pacijent se obično zadržava na bolničkom promatranju do sutradan, kad se otpušta na kućno liječenje. Formiranje ožiljaka nakon ablacije je proces koji može potrajati po 3 mjeseca. U tom periodu moguće su blaže aritmije, što ne znači da procedura nije uspjela. Kardiolog-elektrofiziolog, subspecijalist koji radi elektrofiziološko ispitivanje i radiofrekvencijsku ablaciju, obično traži kontrolni Holter EKG monintoring u određeno vrijeme nakon ablacije, često i u više navrata u srednjoročnom i dugoročnom praćenju pacijenta.

Ablacije su, u prosjeku, uspješne u oko 90% slučajeva. Za neke aritmije uspjeh je gotovo 100%, a za neke nešto manje – u tim slučajevima pacijent će se podvrgnuti ponovljenoj proceduri, nekad i još jednojo nakon toga. Ljekari mogu preporučiti pacijentu da u terapiji i dalje zadrži neke lijekove koji smanjuju rizik od komplikacija ili nastanka ovih aritmija. Važno je precizno slijediti upute ljekara.